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　治療と仕事の両立支援 個別調整支援申込書入力フォーム

　医療機関の患者（労働者）や事業者からの申出により、個別の患者（労働者）に係る健康管理について、両立支援促進員等が、事業場と患者（労働者）の間の仕事と治療の両立に関する調整支援を実施いたします。

※ご注意：記入する文字に半角カナ文字、機種依存文字（〇付数字等）は使用しないでください。

患者（労働者）名または事業場名
※必須
住所または所在地　※必須 〒-
業種　※必須 製造　 建設　 運送　 電気・ガス・水道　 情報通信　 卸・小売　
金融・保険　 不動産　 飲食・宿泊　 医療・福祉　 教育・学習支援
サービス　 その他　
労働者数 人
代表者職名
代表者氏名
担当者職名
担当者氏名
E-mail　※必須
電話番号　※必須
FAX番号
職種　※必須 産業医　 保健師・看護師　 事業主　 労務管理担当者　 衛生管理者　
その他　
訪問希望日　※必須 　第１希望
年 月 日 　 午前　 午後
　第２希望
年 月 日 　 午前　 午後
希望する支援内容
　※必須		 事業場内規程等の整備
事業場の勤務制度、休暇制度の整備
労働者（患者）との連絡調整
両立支援の進め方
両立支援プラン
職場復帰支援プラン
人事労務担当者等との調整
主治医等との連絡
就業上の措置
その他