トップページ＞治療と仕事の両立支援相談窓口＞治療と仕事の両立支援相談申込フォーム

　治療と仕事の両立支援相談申込フォーム

　治療を受けながら仕事を続ける「治療と仕事の両立」に関するご相談に両立支援促進員等が対応いたします。
　※相談内容の秘密は厳守いたします。

※ご注意：記入する文字に半角カナ文字、機種依存文字（〇付数字等）は使用しないでください。

希望される相談窓口等　※必須 山口産保センター　 山口労災病院　 山口大学医学部附属病院　
山口県立総合医療センター　岩国医療センター　 周東総合病院　
山口県済生会下関総合病院　 長門総合病院　 徳山中央病院　
相談窓口以外 ※事業場等に限る　
相談者のお名前　※必須
フリガナ　※必須
E-mail　※必須
住所　※必須 〒-
電話番号　※必須
FAX番号
相談希望日　※必須 　相談窓口では、開始時刻から終了１時間前の間で入力願います
年 月 日
　訪問希望時間　
事業所名
要望等